学院（盖章）：
序号
教研室
教工
编号
姓名
性别
出生年月
职称
最高学位
最高学位的专业
工作单位
1
2
3
4
5
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7
8
9
…
注：“工作单位”填写学校二级机构名称，在行政党委等管理岗位任职的、学术上划归本教学单位某教研室管理的人员填写。
填表人（签名）： 年 月 日 行政正职（签名）： 年 月 日
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